Autoanálisis de glucemia y control glucémico

Estudio
Resultados
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Comentario
Se recomienda que los pacientes con diabetes tipo1 autoanalicen sus niveles de glucemia varias veces al día. Se recomienda, en USA,  que los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina o antidiabéticos orales midan su glucemia al menos una vez al día.  No existen recomendaciones sobre el autoanálisis de glucemia para los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio. 

El autoanálisis de glucemia no está exento de costos, siendo el coste anual de las tiras para cualquier persona que autoanalice sus niveles de glucemia de 850 $ en USA y 330 £ en el Reino Unido. Hay una polémica sobre la eficacia del autoanálisis de glucemia. Existe inquietud acerca de su efectividad incluso para los pacientes con diabetes tipo 1, cuanto mas en el caso de la diabetes tipo 2. Puede ayudarnos un nuevo estudio del Registro de diabetes del Kaiser Permanente en California del Norte [1] ,  con una cobertura sobre 3 millones de personas.


Estudio

El registro recoge información sobre las personas con diabetes, incluyendo fármacos prescritos y tiras reactivas para el control, vistas en consultas externas y en hospital, estimándose que tiene información sobre el 96% de las pacientes con diabetes incluidos en el programa. El estudio comenzó estudiando la media de uso diario de tiras por los pacientes con diabetes en 1996, y se relaciona con la primera determinación de hemoglobina A1c en 1997 como medida de control glucémico. En la época en que se realizó el estudio no existía guía de recomendaciones sobre el autoanálisis del Kaiser Permanente. 

Se recogió información  sobre los pacientes y su diabetes con un cuestionario o entrevista telefónica, incluyendo información sobre tratamiento y realización de dieta y ejercicio. Los registros mecanizados de farmacia se utilizaron para calcular el consumo de tiras para la medición de glucemia, y registros vinculados para evaluar las consultas a urgencias e ingresos hospitalarios. Las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes de 1997 eran monitorizar la glucemia tres veces al día en pacientes con diabetes tipo 1 y una vez al día en pacientes con diabetes tipo 2 tratado con insulina o antidiabéticos orales. Estas fueron las reglas utilizadas para valorar el cumplimiento y el no-cumplimiento. Las definiciones del promedio de uso diario de tiras reactivas a partir de recetas se muestran en la Tabla 1.
 

Tabla 1: Definición del promedio de uso diario de tiras reactivas a partir de recetas. 

 
Tiras por día
Tres veces al día o más
> 2.5
Al menos una vez al día
<2.5 pero >0.75 
Ocasional
<0.75 pero >0
No autoanálisis
0
Los resultados de la hemoglobina A1c se corrigieron para las diferencias existentes entre distintas categorías de uso de tiras.  Se aportó información de los pacientes excluidos y los resultados fueron similares a los del estudio principal. 

Resultados

Hubo algo menos de 49.000 pacientes con diabetes afiliados al programa de salud en 1996 y 1997, y 23.412 que adicionalmente respondieron a la encuesta, y en los que se pudo conocer el tipo de diabetes y se midió la hemoglobina A1c en 1997. 

Diabetes tipo 1

 Hubo 1160 pacientes, de los cuales 395 midieron su glucemia un promedio de 3 veces al día. Su hemoglobina A1c fue, en promedio, 1.2 % menor (7.6%) que aquellos que la midieron menos frecuentemente (8.8%). Los pacientes cumplidores que realizaban tres determinaciones al día fueron unos años mayores y  era mas probable que fueran mujeres que los pacientes no cumplidores. La mayor frecuencia de monitorización se asoció con niveles mas bajos de hemoglobina a1c (Figura 1)

Figura 1: Valores medios de hemoglobina A1c en 1997 según el tipo de diabetes y el uso  diario medio de tiras reactivas para glucemia durante 1996. 

Diabetes tipo 2

Siete mil quinientos de los 23.000 pacientes midieron su glucemia al menos una vez al día. La hemoglobina A1c en los pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes orales fue 0.7% menor (8.1%) que en aquellos que la medían con menor frecuencia (8.8%). Los pacientes cumplidores que realizaban una determinación al día tendían a ser mayores y era mas probable que fueran mujeres que los pacientes no cumplidores. La monitorización mas frecuente se asoció con menores niveles de hemoglobina A1c (Figura 1). 

La probabilidad de que los pacientes con diabetes tipo 2 acudieran para la exploración ocular y realizaran la dieta y ejercicio como parte del tratamiento era mayor en los cumplidores  que en los no cumplidores. Hubo también mayor numero de consultas en urgencias (31 vs 26%) e ingresos hospitalarios (17% vs 13%), pero desconocemos si fue por episodios de hipoglucemia. 

Comentario

 Existe escasa evidencia de los beneficios del autoanálisis de glucemia, especialmente en los pacientes con diabetes tipo 2. Este articulo [1] tiene una buena lista de referencias de la evidencia existente. Se han realizado algunos ensayos clínicos aleatorios, incluso hay un meta-análisis[2], pero es un meta-análisis de ensayos de baja calidad. El numero total de pacientes estudiados en los ensayos clínicos fue 558, numero empequeñecido por este estudio, y con alta tasa de abandonos y otros problemas metodológicos. Son improbables nuevos ensayos clínicos, a pesar del aparente equilibrio.

De forma que los estudios observacionales asumen importancia creciente, especialmente cuando, como este, son grandes y detallados. El resultado, que el aumento de autoanálisis a los niveles recomendados se asocia con mejor control, es el esperado. Desafortunadamente tales ensayos no nos llevan a concluir que el aumento del autoanálisis resulte en mejor control, aunque esto puede parecer obvio. 

Para los pacientes con diabetes tipo 2 en particular hubo interesantes diferencias entre aquellos que median su glucemia diariamente y los que no. Esto limita la aplicabilidad del estudio, y los mismos autores concluyen  que esto es solo evidencia de apoyo en favor de los beneficios del autocontrol en la diabetes tipo 2. 

Este fue un estudio relativamente de corta duración.  Bandolier 84 describió  un estudio a largo plazo del estado de Washington  donde los pacientes con diabetes que lograron descender la hemoglobina A1c un 1% redujeron sus costos sanitarios globales casi 1000 $ por año, y lo mantienen , pero solo después del 2º año. 

Estos estudios extensos de bases de datos reales que surgen de los proveedores sanitarios de Estados Unidos frecuentemente tienen importantes connotaciones académicas. Este estudio [1] cuenta con el apoyo del NIH y de la Asociación Americana de Diabetes. Los motivos de mejor atención sanitaria y menor costo se apoyan con frecuencia mutuamente. 

Referencias:

  1. AJ Karter et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycaemic control: the Northern California Kaiser Permanente diabetes registry. American Journal of Medicine 2001 111: 1-9.
  2. S Coster et al. Self-monitoring in type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetic Medicine 2000 17: 755-761.
Traducido por Isabel Fernández Fernández. Medico de familia. Sevilla
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band93/b93-4.html


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