¿Hasta qué punto nos pueden decepcionar las revisiones sistemáticas?

 

Bandolera intenta hallar ejemplos de revisiones sistemáticas que poseen una sólida conclusión práctica. Después de todo, ya nos hemos acostumbrado a convivir con la incertidumbre, y las revisiones sistemáticas que sólo se lamentan, a menudo inadecuadamente, sobre la falta de investigación que cubra nuestras necesidades son bastante deprimentes. El problema es que la gente utiliza términos como “medicina basada en la evidencia” o “metaanálisis” o “revisión sistemática” como un talismán. Unan uno de estos términos a una opinión y habrá ganado cualquier disputa. 

 

Lo que nos falla es la capacidad de ver que las revisiones pueden ser horribles e incluso completamente equivocadas. Con frecuencia, las revisiones sistemáticas intentan abarcar demasiado campo y terminan dándonos una visión superficial del problema. Incluso la mejor de las revisiones, basada en estudios correctos puede dejarnos en la estacada cuando no hay bastantes buenos estudios. En consecuencia, aquí les mostramos algunos ejemplos de revisiones sistemáticas que no nos ayudan por uno u otro motivo, y todas ellas sobre temas importantes en los cuales una respuesta nos hubiera sido muy útil... 

Incontinencia urinaria de esfuerzo

 Un problema grave para el cual nos gustaría hallar algunas respuestas. Encontrar un metaanálisis [1] puede hacer más brillante la mañana, pero leerlo puede provocarnos un atardecer tormentoso. 

Es perfecto que la revisión busque estudios que comparen tolteridona y oxibutinina en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Sin embargo, sólo es una parte del problema: la revisión no nos informa sobre si los fármacos son útiles y en qué magnitud, sino sólo que uno es mejor que el otro. Una idea turbia desde el principio. 

Se hallaron 4 estudios (de ellos, dos sólo en forma de resumen). ¿Cuántos pacientes en total?. No tenemos ni idea, por que no nos lo explican. Podría ser que existieran algunas diferencias a favor de la oxibutinina para los episodios de incontinencia o para tolterodina para el mejor vaciado miccional y algunos datos sobre efectos adversos a favor de tolterodina, pero sin los datos basales de los fármacos y sin cuantificación numérica es completamente ininterpretable.

Este podría ser el peor metaanálisis incluso desde el punto de vista del lector, pero en cambio se reviste a sí mismo de dignidad por haber usado “Metodología Cochrane”, el último grito en metaanálisis. 

Síndrome de Fatiga Crónica

 Una revisión sobre intervenciones en el síndrome de fatiga crónica que nos llega desde York y San Antonio es excelente en muchos aspectos. Está hermosamente hecha, metodológicamente impecable, incluye 44 ensayos clínicos (algunos aleatorios) y nos cuenta mucho sobre los ensayos. En este caso, el problema es que los 44 estudios cubren un inmenso rango de intervenciones (ejercicio, fármacos, suplementos y tratamientos complementarios) y uno no menos amplio de resultados (psicológicos, físicos, calidad de vida, fisiológicos y resultados de laboratorio).
Si había diferencias estadísticamente significativas, se marcan con una crucecita. 

Para ser justos con los autores de la revisión, lo que han hecho es lo que la mayoría de la gente hubiera hecho. ¿Pero es suficiente?. De entrada, la mayoría de los estudios tenían una muestra pequeña (una media de 60 pacientes, con una mediana ligeramente menor). Si la significación estadística se fijó en el 5%, (0,05), entonces no tiene mucha importancia. ¿Qué hubiera pasado si la significación se hubiera llevado al 1%,o 0,01? Además, ¿Cuál es el resultado clínicamente importante en los casos de fatiga crónica? 

¿Dónde está la tajada del asunto?. Afrontémoslo, un resultado significativo en un ensayo clínico aleatorio de terapia con masajes en 5 pacientes (sí, 5, ó V) no va a hacer que nos lancemos a implorar más resultados, especialmente si no tenemos ni idea de la significación clínica de ese resultado. Lo que si está claro es que los ensayos de tipo conductual eran de mayor validez y con más frecuencia positivos. 

¿Ayudan las herramientas para la toma de decisiones?

 Esta revisión [3] pone su objetivo sobre estudios en los cuales pacientes reales toman decisiones. La metodología de está revisión es fantástica, la descripción de los estudios observacionales y de los ensayos clínicos aleatorizados excelente y los estudios variaban pero a menudo eran de muestra grande y realizaban preguntas importantes. ¿Pueden los elementos que damos a los pacientes para ayudarles a decidir, tener influencia sobre la decisión que tomarán? 

Hallaron unos 20 estudios. La principal conclusión clínica fue que las ayudas al paciente para decidir no tenían influencia sobre las decisiones que tomaban los mismos. 

Pero hay mucha más enjundia que esta seca respuesta, y para las personas interesadas en las decisiones de los pacientes o en el uso de ayudas para la toma de decisiones de los pacientes, es una fuente de información fantástica. En este caso, nos muestra qué investigación se ha estado haciendo y reflexiona sobre la que se podría hacer. 
 

Comentario

 Tres revisiones sistemáticas y metaanálisis, todas sobre temas importantes. Una mezcolanza de calidad. Lo importante no es que sean revisiones sistemáticas, sino lo buenas que sean, y cómo de bien nos informan. Las revisiones sistemáticas necesitan tanto cerebro como aguante. 

Las personas que realicen revisiones sistemáticas para tener otra publicación más en su curriculum vitae o algunos dulces puntos más en su historial académico puede que se contenten con revisiones inútiles. Si las revisiones quieren tener más impacto clínico que factor de impacto, es preciso que sean útiles. ¿Sirven para protegernos de la lluvia en un día de mal tiempo? 
Este es el test de calidad definitivo.

Bibliografía:

  1.  MA Harvey et al. Tolteridone versus oxybutinin in the treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 200; 185: 56-61.
  2. P Whiting et al. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome. JAMA 2001; 286: 1360-1368.
  3. C Eastbrooks et al. Decision aids: are they worth it? A systematic review. Journal of Health Services Research & Policy 2001; 6: 170-182.
* En el original "Can they be used in Pontycymer on a wet Thursday afternoon?"
Pontycymer: población de Gales, dónde el clima debe ser bastante riguroso (en cuanto a lluvias, especialmente). 
 

Traducido por Pascual Solanas. Medico de familia. Girona
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band93/b93-6.html


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